保険給付外と保険適用外の違いとは？知っておきたい医療費の基本ポイント！

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保険給付外と保険適用外の違いとは？基礎からわかりやすく解説！

医療費の話をするとき、「保険給付外」と「保険適用外」という言葉をよく耳にします。しかし、両方が似ているようで実は異なる意味を持っていることをご存知でしょうか？これらの違いを正しく理解しておくと、医療費の負担や保険制度の仕組みをよりよく把握できます。ここでは、中学生でもわかるように簡単に説明していきます。

まず、「保険適用」とは、健康保険や国民健康保険などの公的保険が使える医療サービスや薬のことです。つまり「保険適用外」は、その保険が使えないものを指します。

一方、「保険給付外」は、保険が適用されている中でも、保険から給付されない部分や、給付の対象外となっている医療サービスを指します。

このように「保険適用外」は「保険がそもそも使えない」ことを意味し、「保険給付外」は「保険は使えるが給付金の対象外で、自分で費用を負担する部分」のことなのです。

次に、それぞれの用語を具体的に掘り下げていきましょう。

保険適用外とは？保険が使えない医療のこと

「保険適用外」とは、健康保険証を使っても保険が適用されず、すべて自己負担となる医療や薬のことを言います。例えば、美容目的の整形手術や一部の予防接種、最新の自由診療で行われる検査などが該当します。

これらは保険制度の枠外で提供されているもので、保険が適用されないため費用の全額を自分で支払わなければなりません。

この「保険適用外」の特徴は、医療機関や薬局での扱いが公的保険の仕組みから完全に外れているという点です。

わかりやすくまとめると以下の通りです：

特徴	説明
保険適用の有無	保険は使えない
負担	全額自己負担
例	美容整形、自由診療の検査など

このように、日常的に受ける一般的な病気の治療は通常保険適用ですが、特別な目的の医療は適用外になることが多いのです。

保険給付外とは？保険が使えても給付されない部分を意味する

次に「保険給付外」について説明します。これは、医療サービスの中で保険適用となっているにもかかわらず、公的保険からの給付（払い戻し）が認められていない部分です。つまり、保険証を使って受けた診療でも、その中に保険適用外の項目が含まれていることがあります。

例えば、入院中の差額ベッド代や特別な個室を利用した場合の費用、また先進医療と呼ばれる一部の高度な医療技術もこれに該当します。

保険給付外の費用は自己負担となるため、医療費が高額になることもあります。

表でまとめると以下のようになります：

特徴	説明
保険適用状況	基本的には保険適用の診療の一部
給付状況	保険からの給付なし（自己負担）
例	差額ベッド代、先進医療の技術料

医療の現場では、保険給付外の項目が含まれているかどうかを事前に説明されることも多いので、わからないときは遠慮せずに聞いてみることが大切です。

両者の違いをわかりやすく比較表で解説！

ここまでに説明した内容を踏まえて、「保険適用外」と「保険給付外」の違いを次の表でまとめてみました。

	保険適用外	保険給付外
意味	公的保険が使えない医療・薬	保険適用の診療の中で保険給付されない部分
費用	全額自己負担	自己負担（保険適用分は給付あり）
具体例	美容整形、美容目的の施術、自由診療	差額ベッド代、特別個室料、先進医療料
保険証の扱い	使えない	基本的に使えるが給付なし部分は別途費用

このように、保険適用外は「保険制度の範囲外の医療」、保険給付外は「保険内の医療でも給付されない費用」と捉えるとイメージしやすいです。

医療費の考え方や治療方針を理解する上で、これらの区別は非常に重要になります。

まとめ：保険給付外と保険適用外を理解して賢く医療費を管理しよう

最後にポイントをまとめます。

• 保険適用外は、保険制度が使えない医療や薬のこと。費用は100%自己負担。
• 保険給付外は、保険適用される診療の中で、保険から給付されない部分があり、その費用は自己負担。
• 両者の違いは保険の使える範囲と給付金の有無にある。
• 医療費の負担を正しく理解し、必要に応じて医療機関に費用の詳細を確認しよう。

これらを理解することで、医療費に関するトラブルを避けやすくなり、より安心して医療サービスを受けられるようになります。

ぜひ、この知識を参考にして、必要なときに冷静に判断できるようにしましょう。

最後までお読みいただきありがとうございました。

ピックアップ解説

「保険給付外」という言葉、実は意外と知られていないですよね。保険が適用されている治療の中でも、細かい「給付されない部分」があるんです。たとえば、病院の個室利用料やベッドの差額代なんかがそうで、保険証は使っているのに、その部分だけ自分持ちになります。こうしたことで急に医療費が上がっちゃうこともあるので、ちょっとびっくりするかも。でも医療機関で事前に説明してもらうことも多いので、何がいくらかかるか、気軽に質問してみましょう。

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